TRÌNH BỆNH ÁN : MỘT TRƯỜNG HỢP NÔN ÓI + TIÊU CHẢY + TIỂU ÍT (phần 1)

bác sĩ  Thy Anh

BỆNH ÁN

Ông K. nhập viện sau 3 ngày bị nôn ói, tiêu chảy.

Tình trạng lúc nhập viện: Nhịp tim 110/ph, huyết áp đo khi nằm 110/80 mmHg , khi đứng 88/60 mmHg. Tĩnh mạch cổ xẹp khi nằm đầu ngang và chỉ thấy rõ khi đưa đầu giường bệnh nhân xuống thấp, khoảng 1 cm dưới nhĩ phải (giá trị âm). Môi lưỡi khô, cân nặng lúc vào viện 72 kg, bệnh nhân cho biết lúc bình thường cân nặng 75 kg.

Benh nhân ghi nhận chỉ đi tiểu 2 lần trong 24 giờ vừa qua, tổng lượng nước tiểu khoảng 200 ml. Khám bụng không thấy cầu bàng quang. Xét nghiệm lúc vào viện creatinin 540 Mmol/L , urea 34 mmol/L, Kali 6.5 mmol/L, khí máu động mạch cho kết quả toan chuyển hóa với pH 7.10, HCO3 12 mmol/L, PCO2 25 mmHg, PO2 110mmHg, Hb 110g/L bạch cầu máu 9.6 x 10 ⁹/L.

Tiền căn bệnh nhân bị thoái khớp, tăng huyết áp và thỉnh thoảng bị đau ngực khi gắng sức. Các thuốc đang sử dụng: bendrofluazide 5mg/ ngày, ramipril 5mg/ ngày, atenolol 50mg/ ngày, diclofenac SR 75mg X 2/ ngày, omeprazole 20mg/ ngày.

 

CÂU HỎI 1

Câu nào dưới đây là câu đúng?

a/ với các thông tin đã cho, ta có thể loại trừ ngay một trường hợp suy thận cấp do viêm cầu thận tiến triển nhanh

b/ tắc nghẽn hệ niệu là khả năng đúng nhất gây ra tiểu ít cho bệnh nhân

c/ có khả năng bệnh nhân bị hoại tử ống thận cấp

d/ nên đặt thông tiểu lưu để đo lượng nước tiểu

e/ nguyên nhân chính gây suy thận cấp trên bệnh nhân là do giảm tưới máu thận

CÂU ĐÚNG

C và E

GIẢI THÍCH

Đây là một trường hợp suy thận cấp điển hình. Bệnh nhân đã có các biểu hiện rất rõ của một tình trạng giảm thể tích dẫn đến giảm tưới máu thận. Các thuốc hạ huyết áp bệnh nhân đang sử dụng càng làm giảm khả năng duy trì tưới máu 2 thận. Tiền căn tăng huyết áp và điều trị lâu dài với các thuốc hạ áp sẽ làm giảm đáng kể khả năng tự điều chỉnh của thận trong nhiệm vụ bảo đảm tưới máu đủ cho hai thận khi gập phải một tình trạng giảm áp lực tưới máu toàn thân (ví dụ do giảm thể tích). Nếu tình trạng giảm tưới máu thận tiếp diễn mà không được cải thiện kịp thời, chắc chắn sẽ xảy ra hoại tử các ống thận.

Ta không thể loại trừ chắc chắn một trường hợp viêm cầu thận tiến triển nhanh ở đây vì chưa có kết quả xét nghiệm nước tiểu. Nếu không tìm thấy hồng cầu biến dạng hoặc trụ hồng cầu trong nước tiểu, chẩn đoán viêm cầu thận có thể được loại trừ.

Bệnh nhân không có cầu bàng quang nên ít có khả năng suy thận do tắn nghẽn nhưng vẫn chưa loại trừ được hoàn toàn, nên siêu âm bụng kiểm tra.

Bệnh sử của bệnh nhân phù hợp với khả năng tiểu ít do giảm tưới máu thận vì bị mất nước (tụt huyết áp tư thế, môi lưỡi khô), và cơ chế tự điều chỉnh của cơ thể sẽ giúp tái hấp thu nước và muối ở thận để khôi phục thể tích tuần hoàn: Hoạt hóa hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAA), arginine vasopressin (ADH) và hoạt tính thần kinh giao cảm là những cơ chế chính giúp tái hấp thu nước và muối dẫn hệ quả sẽ làm giảm thể tích nước tiểu.

Vì bệnh nhân vẫn còn tỉnh táo nên không cần đặc ống thông tiểu. Ống thông tiểu không giúp cải thiện tiên lượng trong trường hợp này, hơn nữa, lại dễ gây nhiễm trùng tiểu và hẹp niệu quản về sau.

Suy thận cấp được định nghĩa là một trường hợp tăng creatinine náu cấp tính (từng ngày) và tiếp diễn, tăng # 44.2Mmol/L/ngày ( nếu creatinine trước đó <221 Mmol/L) hoặc tăng hơn 20% (nếu creatinine trước đó > 221Mmol/L) theo Lameire, Van Biesen & Vanholder 2006.

Muốn tìm nguyên nhân cuả suy thận cấp, ta sử dụng quy tắc số 3: (1)-trước thận, (2)-tại thận và (3)-sau thận

Suy thận trước thận do giảm tưới máu thận vì giảm thể tích tuần hoàn xảy ra khi bị mất nước, bị giảm cung lượng tim, bị giảm huyết áp do thuốc . . . đây là nguyên nhân thường gập nhất của suy thận cấp (>75%)

Suy thận cấp sau thận do tắc nghẽn hệ niệu, có thể tắc nghẽn ngay từ các ống thận trong hội chứng ly giải tế bào khối u hoặc do tăng nồng độ uric acid kết tủa ở ống thận. Có thể tắc nghẽn bên trong niệu quản do sỏi, do u hoặc niệu quản bị chèn ép từ bên ngoài do u, do xơ hóa sau phúc mạc. Cũng có thể do tắc nghẽn cổ bàng quang vì phì đại tiền liệt tuyến, vì u ác tính vùng chậu xâm lấn.

Tìm nguyên nhân gây suy thận tại thận ta cũng có quy tắc số 3: có 3 nhóm cơ chế gây tổn thương chủ mô thận

1/ tổn thương thiếu máu cục bộ: do giảm tưới máu kéo dài, do tổn thương vì các gốc tự do khi tái tưới máu.

2/ miễn dịch: do viêm cầu thận cấp, viêm thận kẽ cấp

3/ độc chất: do thuốc gây độc trực tiếp trên tế bào biểu mô ống thận.

CÂU HỎI 2

Phân tích nước tiểu bệnh nhân không thấy hồng cầu, bạch cầu và protein. Siêu âm bụng không thấy thận chướng nước. Câu nào dưới đây là câu đúng?

a/ diclofenac không có vai trò gì gây suy thận trên bệnh nhân này

b/ atenolol có thể dùng an toàn trong suy thận vì bài tiết qua gan

c/ omeprazole hoàn toàn không gây tổn thương thận

d/ cần sinh thiết thận ngay cho bệnh nhân

e/ Cần khôi phục thể tích ngay cho bệnh nhân với dung dịch natri đẵng trương.

CÂU ĐÚNG

E

 

GIẢI THÍCH

Kết quả phân tích nước tiểu cho thấy ít có khả năng suy thận cấp do cơ chế miễn dịch tuy vẫn chưa loại được hoàn toàn. Siêu âm thận bình thường giúp loại trừ khả năng suy thận sau thận do tắc nghẽn. Thuốc kháng viêm nonsteroid bệnh nhân đang dùng (diclofenac) chắc chắn có tác động rất xấu đến chức năng thận. Trong điều kiện bình thường với chức năng thận bình thường, prostaglandin tại thận có vai trò rất ít hoặc không đáng kể trong việc duy trì tưới máu thận. Nhưng khi bị stress, các yếu tố gây co mạch (hệ RAA, ADH, các catecholamine giao cảm) được kích hoạt rất mạnh nên cần có prostaglandin để cân bằng các tác dụng co mạch. Các thuốc kháng viêm nonsteroid có tác dụng ức chế prostaglandin (ức chế men cyclo oxygenase) sẽ làm co mạch nặng hơn, hệ quả làm giảm tưới máu thận nhiều hơn nữa.

Bình thường, khi bị mất nước do ói mửa tiêu chảy, thận sẽ tăng tái hấp thu nước và natri giúp khôi phục thể tích trong lòng mạch. Thuốc ức chế men chuyển (ACE I- Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor) như ramipril kết hợp với thuốc lợi tiểu trên bệnh nhân này đã ức chế khả năng tái hấp thu đó, góp phần làm giảm thêm thể tích tuần hoàn cuả bệnh nhân.

Atenolol là một thuốc beta-bloker được bài tiết qua thận. Do đó, phải giảm liều lượng hoặc ngưng sử dụng khi suy thận cấp và tốt hơn hết, ta nên chuyển sang một beta-bloker loại khác.

Omeprazole có thể gây suy thận cấp vì cơ chế viêm thận kẽ cấp. Hiện nay, các thuốc ức chế bơm proton này chính là nguyên nhân thường gập nhất của viêm thận kẽ cấp do thuốc (Roger 2006). Nhưng đây có lẽ không phải là nguyên nhân suy thận cấp của ông K. vì viêm thận kẽ thường làm suy giảm chứ năng thận chậm, bệnh nhân thường không bị tiểu ít mà trái lại, có thể đa niệu. Phân tích cặn lắng nước tiểu (nhuộm Wright) sẽ phải thấy nhiều bạch cầu eosinophil.

Với bệnh sử và các xét nghiệm đã có, chẩn đoán phù hợp nhất lúc này chính là một suy thận cấp trước thận bị chính các thuốc cuả bệnh nhân đang sử dụng làm cho tệ hơn.

Vì không có bằng chứng để nghi ngờ một viêm cầu thận nên không cần sinh thiết thận.

Xử trí ban đầu hợp lý nhất là bồi hoàn ngay thể tích cho bệnh nhânđể khôi phục huyết áp, từ đó sẽ cải thiện được tưới máu thận. Phần lớn trường hợp, khi thể tích và huyết áp đã hồi phục với dung dịch NaCl 0.9% thì tình trạng toan chuyển hoá cũng cải thiện do mô đã được tưới máu và cung cấp đủ oxy. Kali máu cũng được cải thiện sau đó và không cần biện pháp riêng lẻ nào để làm hạ kali. Tuy nhiên, vẫn cần theo dõi sát kali máu để điều trị kịp thời.

Ghi nhớ:

Để đánh giá một tình trạng mất nước hoặc giảm thể tích, ta cần đo huyết áp khi nằm và huyết áp khi đứng hoặc ngồi thòng chân xuống giường để tìm dấu hạ áp tư thế. Áp lực tĩnh mạch cổ là yếu tố rất hay để ước lượng thể tíchtrong lòng mạch, mặc dù đánh giá áp lực tĩnh mạch cảnh ngoài không chính xác bằng tĩnh mạch cảnh trong nhưng vì tĩnh mạch cảnh ngoài lại dễ thấy hơn nên khi cấp cứu, củng chấp nhận được.

Khi nằm đầu cao 30⁰ 

đường ngang góc Louis xương ức sẽ cách nhĩ (P) 5 cm. Tĩnh mạch cảnh ngoài nổi trên đường này bao nhiêu cm, nếu cộng them 5 cm sẽ cho ta ước chừng trị số áp lực tĩnh mạch trung tâm cuả bệnh nhân. Khi giảm thể tích trong lòng mạch, tĩnh mạch cổ sẽ không cao đến đường ngang góc Louis mà thường bị xẹp ngay cả khi bệnh nhân nằm đầu ngang.

Giảm cân nặng cũng giúp ước lượng có tình trạng mất nước. bệnh nhân này mất 3 kg chứng tỏ đã mất khoảng 3 lít dịch.

Không bao giờ quên tìm các thuốc góp phần làm giảm them chức năng thận trên các bệnh nhân suy thận cấp vì đây là các yếu tố có thể điều chỉnh được, khi được ngừng sử dụng, sẽ giúp bệnh nhân mau hồi phục.

xem phần 2