TRÌNH BỆNH ÁN : MỘT TRƯỜNG HỢP ĐA NIỆU + TĂNG NATRI MÁU

BS Thy Anh

BỆNH ÁN

Cô X 24 tuổi, tiền căn khỏe mạnh, nhập viện vì tai nạn giao thông, tổn thương nhiều xương mặt và mất tri giác sau tai nạn trong một thời gian ngắn. Tại phòng cấp cứu, bệnh nhân được truyền tĩnh mạch glucose 5% pha trong dung dịch clorua natri 0.45% tốc độ 125ml/giờ.Sau 12 giờ nhập viện, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, nhưng khó nuốt, khó nói do các sang thương mặt và cũng cảm thấy rất khát. Nước tiểu theo dỏi # 500 - 600ml/ giờ. Xét nghiệm kết quả natri máu 156 mEq/L, áp lực thẩm thấu huyết tương 320 mOsm/kg. Áp lực thẩm thấu nước tiểu 65 mOsm/kg.

CÂU HỎI

1/ chẩn đoán nào phù hợp nhất?

2/ cơ chế điều chỉnh áp lực thẩm thấu máu khi tăng natri máu?

3/ các chẩn đoán phân biệt nào cần làm trước một bệnh nhân đa niệu?

4/ loại dịch truyền tĩnh mạch nào phù hợp cho bệnh nhân này?

5/ bệnh nhân cần được điều trị gì thêm?

GIẢI ĐÁP

1/ chẩn đoán nào phù hợp nhất?

chẩn đoán phù hợp nhất: đái tháo nhạt.

Bệnh đái tháo nhạt là một bệnh hiếm gập, có 2 loại: Đái tháo nhạt trung ương và đái tháo nhạt do thận.

a- Đái tháo nhạt trung ương là thể bệnh gập nhiều hơn, do tổn thương vùng hạ đồi vả thùy sau tuyến yên hoặc tổn thương vùng liên lạc giữa 2 cơ quan đó, nguyên nhân có thể do phẫu thuật, khối u, nhiễm trùng hoặc chấn thương sọ não như trong trường hợp này. Dù do nguyên nhân nào thì sang thương cũng làm gián đoạn sự sản sinh vasopressin (hormon kháng lợi niệu - ADH Antidiuretic Hormon). Khi thiếu vasopressin, ống xa và ống góp của thận sẽ không thể tái hấp thu nước từ dịch lọc trong lòng ống thận trỡ về máu. 

b- Đái tháo nhạt do thận, thường do các bệnh thận di truyền có ảnh hưỡng đến khả năng tái hấp thu của ống thận cho dù bệnh nhân vẫn có đủ hoặc tăng tiết vasopressin. Đái tháo nhạt do thận cũng có thể xảy ra do thuốc (lithium, amphotericin B) hoặc đi kèm với bệnh thận đa nang.

2/ cơ chế điều chỉnh áp lực thẩm thấu máu khi tăng natri máu?

Khi cơ thể mất nước nhiều hơn mất muối hoặc dư muối nhiều hơn dư nước sẽ bị tăng natri máu. Bình thường, tăng natri máu sẽ đi kèm với một tình trạng tăng áp lực thẩm thấu huyết tương. Thật vậy, natri máu liên hệ mật thiết với áp lực thẩm thấu huyết tương theo công thức sau: Áp lực thẩm thấu huyết tương = 2 Na + Glucose(mg/dl)/18 + BUN(mg/dl)/2.8 # 280 - 290 mOsm/kg. Theo công thức này, chỉ riêng Natri máu (bình thường # 135 - 145 mEq/l) đã quyết định đến 95% số đo của áp lực thẩm thấu.

Áp lực thẩm thấu huyết tương của bệnh nhân này tăng cao : 320 mOsm/kg. Khi áp lực thẩm thấu huyết tương tăng thêm 1-2%, cơ chế điều chỉnh của cơ thể sẽ vào cuộc và làm tuyến yên tăng tiết vasopressin, giúp ống thận tái hấp thu nhiều nước hơn vào máu, hệ quả lượng nước tiểu giảm, đồng thời bệnh nhân sẽ có cảm giác khát phải tìm nước uống, cuối cùng, bệnh nhân sẽ được bù đủ nước, giảm bớt natri máu và áp lực thẩm thấu huyết tương sẻ trở về bình thường. Bệnh nhân này lại bị tiểu nhiều (đa niệu) thay vì tiểu ít (thiễu niệu) chứng tỏ ống thận không cô đặc được nước tiểu. Bệnh nhân có tiền căn khỏe mạnh, không mắc các bệnh thận di truyền hay đang sử dụng thuốc, vẫn còn cảm giác khát, triệu chứng đa niệu xảy ra sau khi bị chấn thương đầu, nguyên nhân đái tháo nhạt do thiếu vasopressin là phù hợp.

3/ các chẩn đoán phân biệt nào cần làm trước một bệnh nhân đa niệu?

Đa niệu (khi lượng nước tiểu > 3lít/24g ) có thể do uống quá nhiều nước (uống nước nhiều là nguyên phát, đa niệu chỉ thứ phát) như trường hợp của bệnh cuồng uống (thường bị hạ natri máu), hoặc đa niệu do bị mất nước qua thận (đa niệu là nguyên phát, uống nước nhiều chỉ là thứ phát vì khát).Đa niệu nguyên phát có thể là (1) đái tháo nhạt hoặc (2) đa niệu vì các chất thẩm thấu.

Người ta đo áp lực thẩm thấu nước tiểu để phân biệt 2 trường hợp này.

Trong đái tháo nhạt, tình trạng đa niệu chỉ toàn là nước tự do, nước tiểu rất loãng, áp lực thẩm thấu nước tiểu sẽ < 150 mOsm/kg , hoàn toàn không phù hợp với tình trạng tăng áp lực thẩm thấu huyết tương.

Trường hợp đa niệu thẩm thấu, áp lực thẩm thấu nước tiểu > 300mOsm/kg do nồng độ cao các chất thẩm thấu hiện diện trong lòng ống thận, như glucose, natri, mannitol sẽ ngăn nước không được hấp thu trở lại vào máu, đây là các trường hợp đa niệu do thuốc lợi tiểu, đa niệu do đường huyết cao trong bệnh đái tháo đường, đa niệu sau khi điều trị giải tỏa nghẽn tắc hệ niệu (ví dụ sau phẫu thuật lấy sỏi niệu quản).

4/ loại dịch truyền tĩnh mạch nào phù hợp cho bệnh nhân này?

Bệnh nhân đái tháo nhạt mất chủ yếu là nước tự do (water diuresis-không có các chất thẩm thấu) nên dịch bù cho bệnh nhân tốt nhất cũng là nước tự do, nên dùng dung dịch dextrose 5% (glucose 5%) truyền tĩnh mạch đến khi bệnh nhân bắt đầu uống được. Nếu truyền dung dịch có natri, đẵng trương (0.9%) hoặc nhược trương (0.45%), tình trạng đa niệu sẽ nặng hơn vì natri có trong dịch truyền gây thêm cho bệnh nhân một tình trạng "lợi niệu thẩm thấu" (solute diuresis).

5/ bệnh nhân cần được điều trị gì thêm cho tình trạng đa niệu?

Bệnh nhân cần được cho vasopressin. Vì bệnh cảnh lâm sàng có thể thay đổi trong vài giờ đến vài ngày tiếp theo (do ADH có thể sẽ được phóng thích thêm vào máu từ mô tuyến yên hoại tử), ta nên sử dụng loại hormon có thới gian tác dụng ngắn, khoảng 4-6 giờ, tiêm dưới da hoặc tiêm bắp (aqueous vasopressin).