MY PHOTO GALLERY 08/2011

CHÂN DUNG SAPA

Ảnh được tôi chụp bằng máy Canon 350D   

ống kính 28 - 105   

iso 200   f 5.6

Lưu ý: Bạn nào có nhu cầu trang trí bằng các bức ảnh nghệ thuật trong gallery cuả tôi, có thể đặt mua các ảnh đã được làm lamina với kích thước đến 90cm x70cm, chất lượng tuyệt hảo. Liên lạc qua điạ chỉ email: bsthyanhdhyd@gmail.com hoặc qua Công Ty Creative Space số điện thoại 0862615846.

TRÌNH BỆNH ÁN : MỘT TRƯỜNG HỢP SỤT CÂN + ĐAU KHỚP (phần 3)

bác sĩ  Thy Anh

BỆNH ÁN

XEM LẠI PHẦN (1) PHẦN (2)

BỆNH ÁN TIẾP THEO

Bệnh nhân được giải thích lợi hại cuả các phương pháp điều trị, cuối cùng đã từ chối cyclophosphamide và chọn được điều trị bằng mycophenolate mofetil 750 mg x 2 lần / ngày+ prednisolone 50 mg/ ngày.  Các triệu chứng đau khớp và mệt mỏi giảm nhanh chóng, ăn ngon hơn và sinh hoạt trở lại bình thường. sau 1 tháng, creatinine còn 75Mmol/L huyết áp 110/70 mmHg. Sau 6 tháng, phân tích nước tiểu còn protein vết, máu 1+. Mycophenolate mofetil được thay bằng azathioprine 100 mg/ ngày. Liều prednisolone  cũng đã được giảm dần đến thời điểm đó còn 10 mg/ ngày. Bệnh nhân có dáng cushing. Trong 3 tháng tiếp theo, bệnh nhân vẫn khoẻ và prednisolone được giảm còn 5 mg/ ngày.

Sau đó 6 tháng, bệnh nhân đến tái khám bác sĩ chuyên khoa thận học vì phù 2 chân, các khớp ngón tay đau trở lại, xuất hiện hồng ban ở gò má, rụng nhiều tóc khi chải đầu. khám bệnh nhân thấy da niêm nhạt, nhiều vết bầm dưới da 2 cẳng tay, huyết áp 165/110 mmHg. Phù mềm ấn lõm 2 chân nhưng tĩnh mạch cổ không nổi , mỏm tim không di lệch, tiếng tim bình thường. Phân tích nước tiểu protein 4+, máu 3+ (so với một kết quả 3 tháng trước đó : protein 2+ máu 1+ ). Các xét nghiệm khác gồm creatinine 180Mmol/L, urea 12.0 mmol/L (bình thường 2.7 – 8) albumin máu 18g/L (bình thường 34 – 48). Calci toàn phần trong máu thấp nhưng calci ion hoá bình thường. công thức máu:

Hb 85g/L (115-155)

Bạch cầu 3.0 X 10 ⁹/L (4-11)

Tiểu cầu 50 x 10 ⁹ /L (4-11)

CÂU HỎI 7

Xử trí nào sẽ là thích hợp nhất cho bệnh nhân lúc này?

a/ sinh thiết thận sau khi đã truyền tiểu cầu

b/ tăng liều prednisolone lên 50 mg/ngày

c/ truyền tĩng mạch cyclophosphamide 750 mg/m2

d/ truyền tĩnh mạch methylprednisolone 1 gm/ ngày x 3 ngày

CÂU ĐÚNG

D

GIẢI THÍCH

Bệnh nhân đang bị một đợt lupus tái phát gồm các biến chứng thận và hệ thống (khớp, huyết học).

Giảm 3 dòng tế bào máu nhiều khả năng là do tự miển, tuy đôi khi cũng có` thể do azathioprine (thường chỉ gây giảm bạch cầu). cần kiểm tra coomb’s test để xác dịnh có tán huyết tự miễn hay không và đếm số lượng hồng cầu mạng (sẽ tăng trong tán huyết tự miễn và giảm khi tuỷ xương bị ức chế).

Lúc nào ta cũng cần quan tâm đến các tác dụng phụ cuả thuốc cho các bệnh nhân lupus, nhưng bệnh cảnh này phù hợp với một tình trạng lupus tái phát nhiều hơn, và vì bệnh nhân bắt đầu bị nhiều biến chứng hệ thống nguy hiểm tính mạng nên câu D sẽ là chọn lựa hợp lý nhất.

Sinh thiết thận là xét nghiệm rất nên làm nhưng vẫn có thể tạm hoãn vì nguy cơ biến chứng xuất huyết do giảm tiểu cầu và các biểu hiện bệnh thận lúc này càng khẳng định bệnh nhân bị sang thương cầu thận class IV (do đó sinh thiết cũng không thay đổi được gì). Sẽ sinh thiết ngay nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị và sau khi khi phục hồi được số lượng tiểu cầu.

Câu hỏi đặt ra lúc này là ta sẽ sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch như thế nào. Tăng prednisolone 50mg/ ngày sẽ là một chọn lưạ hợp lý nhưng sẽ không kiểm soát nhanh chóng được các biến chứng nếu dung đơn độc. Thay thế azathioprine bằng mycophenolate mofetil hoặc cyclophosphamide cũng rất cần đặt ra nhưng vẫn cần một thời gian chờ đợi cho các thuốc này phát huy tác dụng. điều trị theo câu D sẽ giúp bệnh nhân phục hồi nhanh chóng các biến chứng và cải thiện biến chứng thận, vì biết đâu, bệnh nhân đang bị viêm cầu thận tiến triển nhanh.

BỆNH ÁN TIẾP THEO

Bệnh nhân được chẩn đoán viêm cầu thận do lupus class IV tái phát và vẫn chưa được sinh thiết thận.

Điều trị:  truyền tĩnh mạch methylprednisolone 1 gm/ ngày X 3 ngày sau đó prednisolone 50 mg/ ngày. Các bác sĩ cũng đề nghị dung thêm cyclophosphamide nhưng bệnh nhân lại từ chối. Các bác sĩ thay thế bằng  mycophenolate mofetil 750 mg x 2 lần/ ngày.

Các triệu chứng cải thiện ngoạn mục, creatinine 130 Mmol/L, Hb, bạch cầu và tiểu cầu bình thường sau 4 tuần. nhưng vẫn còn tiểu đạm nặng và giảm albumin máu.

Bệnh nhân khoẻ trong 12 tháng tiếp theo, không có biểu hiện gì ngoài tình trạng tiểu đạm lien tục (3+) và giảm albumin máu (22g/L). prednisolone được giảm dần còn 10 mg/ ngày và mycophenolate mofetil còn 500 mg x 2 lần/ ngày do bĩ tác dụng phụ trên hệ thống tiêu hoá. Phù được kiểm soát bằng lợi tiểu frusedmide 40 mg điều trị ngắt quãng. Bệnh nhân bị tăng cholesterol máu dù đã được dung atorvastatin 80 mg/ ngày. Các marker cuả lupus (-): double stranded DNA 6.0, C3 – C4 bình thường, tốc độ lắng máu 10, C-reactive protein (CRP) < 4.

Sau đó, bệnh nhân đượ gia đình mang nhập viện vì nhức đầu nhiều giờ và co giật, yếu đột ngột tay và chân trái. Bệnh nhân nhập cấp cứu trong tình trạng lơ mơ, trả lời các câu hỏi khó khăn nhưng gia đình cho biết, chỉ vài giờ trước đó, bệnh vẫn đang sinh hoạt bình thường.

Sinh hiệu bình thường, huyết áp 130/85 mmHg. Khám có yếu tay và chân trái, babinski (+) bên trái, không dấu màng não.

CÂU HỎI 8

Chẩn đoán nào lúc này là phù hợp nhất?

a/ lupus biến chứng não

b/ tai biến mạch máu não

c/ lymphoma ở não

d/ nhiễm trùng ở não

CÂU ĐÚNG

B

GIẢI THÍCH

Bệnh nhân lupus này có tất cả các nguy cơ nêu trên nhưng bệnh cảnh lâm sang phù hợp nhất với câu B, tuy bệnh nhân vẫn còn trẻ tuổi.

Triệu chứng thần kinh khu trú xảy ra đột ngột rất phù hợp với một tai biến mạch máu não do thiếu máu cục bộ, ít có khả năng bị lupus thể não vì  không hề có các biểu hiện nào khác cuả lupus tái phát kèm theo.

Tiền căn phải sử dụng nhiều thuốc ức chế miễn dịch làm bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm trùng ở não và lymphoma ở não. Triệu chứng lâm sang không rõ ràng cuả viêm não màng não do vi khuẩn nhưng bệnh nhân này vẫn có thể bị những loại nhiễm trùng âm thầm, ít triệu chứng, như nhiễm nấm Cryptococcus màng não (có thể không có biểu hiện cứng gáy). Lymphoma ở não củng hay gập ở các bệnh nhân dung thuốc ức chế miễn dịch lâu dài như các bệnh nhân ghép thận. trên bệnh nhân này, triệu chứng nhức đầu xảy ra một thời gian ngắn trước khi xuất hiện dấu thần kinh khu trú có thể do xuất huyết trên nền lymphoma.

BỆNH ÁN TIẾP THEO

Bệnh nhân được chụp CT scan sọ não, chụp MRI, xác định tổn thương cục bộ do tai biến mạch máu não.

Bệnh nhân không có biểu hiện viêm nội tâm mạc và các xét nghiệp tìm nguồn gốc cục máu đông đều (-) : cấy máu (-) ECG và siêu âm tim qua thành ngực, qua thực quản (-)

CÂU HỎI 9

Yếu tố nào là nguy cơ chính cuả biến chứng này?

a/ giảm albumin máu

b/ activated partial thromboplastin time bình thừơng (a PTT)

c/ tăng cholesterol máu

d/ tiền căn tăng huyết áp

CÂU ĐÚNG

A

GIẢI THÍCH

Giảm albumin do hội chứng thận hư có rất nhiều nguy cơ thuyên tắc, động mạch cũng như tĩnh mạch (thường gập nhất: tắc tĩnh mạch sâu chi dưới và tĩnh mạch thận), tần suất # 10 – 40% các bệnh nhân hội chứng thận hư. Có thể do giảm nồng độ antithrombin III (vì mất qua nước tiểu), do tăng hoạt tính tiểu cầu và dư lượng fibrinogen.

Nhiều yếu tố khác cũng gây rối loạn đông máu trên người lupus. Các tự kháng thể chống lại các yếu tố đông máu VIII, IX, XI, XII, XIII làm tăng nguy cơ chảy máu nhưng rất hiếm gập.

Thường gập hơn là các tự kháng thể gây tăng nguy cơ thuyên tắc cả động mạch lẫn tĩnh mạch, các LUPUS ANTICOAGULANT, làm giảm tiểu cầu và xảy thai. Biểu hiện đặc trưng : activated partial thromboplastin time kéo dài. Các yếu tố gây tăng đông có thể là kháng phospholipid hoặc các protein gắn kết với phospholipid., ví dụ anticardiolipin antibody (acla) và kháng thể kháng beta 2 glycoprotein I. Sự kết hợp giưã các kháng thể này với  biến chứng thuyên tắc được gọi là hội chứng antiphospholipid. Hội chứng này có thể xảy trên các bệnh nhân bệnh tự miễn như SLE (thứ phát) hoặc xảy ra đơn độc (nguyên phát).

Tăng lipid máu và tăng huyết áp cũng là các yếu tố nguy cơ cuả tai biến mạch máu não trong cộng đồng nhưng thường chỉ gập trên các bệnh nhân lớn tuổi. bệnh nhân này trẻ tuổi, các triệu chứng xảy ra trong một thời gian tương đối ngắn khiến ít có khả năng như vậy.

Thơ “tếu” Quý Bùi - DUYÊN NỢ CÁI RĂNG KHỂNH

Đời tôi đau khổ qúa trời ơi  !

Cái mụ nhà tôi dữ hơn trời

Ra oai chống nạnh mụ la hét

Giận lên đồ đạc quẳng khắp nơi

 

 

Ngày xưa chỉ là con bé con

Tóc thả dài che chiếc vai thon

Con bé thẹn thùng hay che nón

Gặp tôi mặt đỏ tựa như son

 

 

Tôi đó, ngày xưa tuổi dại khờ

Con trai mới lớn vẫn ngây thơ

Tại con bé đó cười răng khểnh

Làm hồn tôi ngất, lạc trong mơ

 

 

Một lần hai đứa gặp mặt nhau

Con bé nón che hết mái đầu

Tôi ngẩn ngơ người trông theo dáng

Chân vấp cỏ đường , tôi ngã đau

 

 

Vội vàng tôi nhặt sách đứng lên

Tiếng cười khúc khích ở phía bên

Nụ cười răng khểnh trông xinh thế

Con bé nhìn tôi , mặt đỏ lên

 

 

Từ đó , tôi mơ cái nụ cười

Chiếc răng khấp khểnh miệng xinh tươi

Làm tim tôi rộn khi thấy bóng

Làm lặng hồn tôi ,thấy dáng người

 

 

Từ đó lòng tôi vẫn nhủ lòng

Làm sao lấy được thế mới xong

Quyết không bỏ mất cái răng khểnh

Cuối cùng tôi thỏa nỗi ước mong

 

 

Răng khểnh ngày xưa vẫn kia mà

Hằng đêm ác mộng vẫn hiện ra

Răng khểnh nhai xương tôi rau ráu

Con bé thành ra sư tử Bà

 

 

TRÌNH BỆNH ÁN : MỘT TRƯỜNG HỢP SỤT CÂN + ĐAU KHỚP (phần 2)

bác sĩ  Thy Anh

BỆNH ÁN

XEM LẠI PHẦN (1)

CÂU HỎI 4

Yéu tố nảo sau đây phải xem như một chỉ định phải sinh thiết thận cho bệnh nhân này?

a/ double-stranded DNA 65IU/ml (bình thường < 8)

b/ serum creatinine 130 Mmol/L (bình thường 50 - 120)

c/ hồng cầu biến dạng trong xét nghiệm cặn lắng nước tiểu

d/ đạm niệu 1g/ 24 giờ

CÂU ĐÚNG

B

GIẢI THÍCH

Xét nghiệm double-stranded DNA dương tính mạnh như vậy chính là một yếu tố chắc chắn để chẩn đoán bệnh lupus đang hoạt động nhưng xét nghiệm không tương quan mật thiết với mức độ hoạt động cùa sang thương thận, do đó không phải một yếu tố để quyết định làm sinh thiết thận.

các câu B, C và D đều gập trong viêm cầu thận do lupus. Tuy nhiên, đạm niệu 24 giờ 1g và hồng cầu biến dạng trong nước tiểu có thể xảy ra do viêm cầu thận nhẹ, trung bình hoặc nặng, không tương quan chặt chẽ đến mức độ tổn thương thận, nên không dùng để quyết định sinh thiết. Đáng quan tâm nhất là xét nghiệm chức năng thận bất thường, creatinine 130, tăng gấp đôi so với trị số bình thường của phụ nữ trẻ (# 65 Mmol/L) đã chứng minh bệnh nhân mất khoảng 50% chức năng thận. Kết quà này chứng tỏ viêm cầu thận nặng rất cần sinh thiết thận để chẩn đoán sang thương, chọn phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh.

BỆNH ÁN TIẾP THEO

Bệnh nhân đã được chẩn đoán SLE. Bác sĩ  bắt đầu điều trị đau khớp bằng naproxen 250mg x 2 lần/ ngày và hội chẩn bác sĩ chuyên khoa thận học. Bệnh nhân trở lại tái khám sau 1 tuần, đã gỉam đau các khớp nhưng vẫn còn mệt, phân tích nước tiểu vẫn còn tiểu đạm và tiểu máu. Huyết áp 140/95 mmHg, creatinine tăng lên 140Mmol/L. Bác sĩ chuyên khoa thận dự định sẽ sinh thiết thận hướng dẫn bằng siêu âm ngày hôm sau.

hồng ban gò má hình cánh bướm

CÂU HỎI 5

Kết quả sinh thiết dự đoán sẽ là sang thương nào?

a/ viêm cầu thận tăng sinh trung mô (class II)

b/ viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa (class IV)

c/ viêm cầu thận màng (class V)

d/ viêm thận kẽ cấp

CÂU ĐÚNG

B

GIẢI THÍCH

Khi nghi ngờ một sang thương cầu thận lupus class III hoặc class IV , ta cần sinh thiết thận ngay. Đây là các sang thương nặng nhất của thận cần được điều trị tích cực với các thuốc ức chế miễn dịch liều cao để ngăn chặn suy thận tiến triển. Các sang thương này thường có tiểu đạm mức độ nặng (có thể >3g/ 24giờ), cặn lắng có hồng cầu biến dạng với nhiều trụ hạt hoặc trụ tế bào và suy giảm chức năng thận.

Viêm cầu thận tăng sinh trung mô là thể nhẹ, chỉ có tiểu máu vi thể, tiểu đạm nhẹ và không suy thận (câu A sai).

Viêm cầu thận màng do lupus thường có tiểu đạm ở mức độ hội chứng thận hư nhưng cũng ít gây suy thận và có tiên lượng tốt hơn class III và IV (câu C sai).

Viêm thận kẽ cấp, nếu không đi kèm với viêm cầu thận, sẽ rất hiếm gập trong lupus. Bệnh lý này cũng có thể do thuốc kháng viêm non steroid gây ra (như naproxen) nhưng vì thời gian sử dụng thuốc này quá ngắn nên không phù hợp. Cặn lắng nước tiểu cuả viêm thận kẽ sẽ không có tính chất cũa viêm cầu thận cấp như trường hợp này mà thường chỉ có tiểu bạch cầu và một ít đạm. Tuy vậy, ta vẫn nên ngưng ngay naproxen đễ tránh làm nặng thêm tình trạng suy thận.

Hệ thống phân loại biến chứng thận do lupus của tổ chức y tế thế giới (WHO) bắt đầu được áp dụng từ 1982 và được cập nhật năm 2004. Theo hệ thống này, Class I ( sang thương trung mô tối thiểu) và class II (tăng sinh trung mô) không cần điều trị đặc hiệu, chỉ cần giải quyết các biểu hiện ngoài thận cho bệnh nhân (đau khớp, sốt, biến chứng huyết học ...).

Trái lại, class III (tăng sinh khu trú) và class IV (lan tỏa) rất cần điều trị đặc hiệu và điều trị sang thương cầu thận lúc này sẽ là điều trị chủ yếu cho người bệnh.

Điều trị class V hiện thời vẫn không có hướng rõ ràng vì chưa có phương pháp nào thật sự hiệu quả và tiên lượng class V cũng tốt hơn class III và IV rất nhiều, tuy bệnh vẫn có thể tiến triển chậm đến suy thận. Cần lưu ý, các bệnh nhân class V này có thể bị các biến chứng quan trọng của hôi chứng thận hư do tiểu đạm nặng, ví dụ biến chứng tắc mạch do tăng đông, và nhiều trường hợp ta phải chọn lựa điều trị kháng đông dự phòng trên các bệnh nhân này.

Class VI có sang thương xơ hoá cầu thận chiếm ưu thế (xơ chai cầu thận giai đoạn muộn) thường sẽ không còn biểu hiện lâm sang cuả viêm cầu thận đang hoạt động.  Mục tiêu điều trị sang thương class VI chủ yếu để làm châm tiến triển cuả suy thận mạn (ví dụ: kiểm soát huyết áp) và giải quyết các biến chứng ngoài thận cuả lupus, các thuốc ức chế miễn dịch cũng không còn vai trò quan trọng trong điều trị bệnh thận nữa.

các sang thương cầu thận

CÂU HỎI 6

Chúng ta nên chọn điều trị nào dưới đây cho bệnh nhân này?

a/ hydroxychloroquine 200 mg x 2lần/ ngày + prednisolone 25 mg/ ngày

b/ prednisolone 1 mg/kg + azathioprine 2 mg/kg

c/ prednisolone 1 mg/kg/ ngày + cyclophosphamide 250 mg/m2 tiêm mạch mỗi       tháng một lần

d/ methylprednisolone 1gm/ ngày x 3 ngày truyền tĩnh mạch sau đó tiếp tục theo câu C

CÂU ĐÚNG

C

GIẢI THÍCH

Hydroxychloroquine có thể hiệu quả trong điều trị các triệu chứng ở da và khớp do lupus nhưng không  có tác dụng đối với biến chứng thận.  

Prednisolone 1 mg/kg + azathioprine 2 mg/kg thường được dùng để kéo dài giai đoạn lui bệnh cuả các bệnh viêm cầu thận nặng (class III và IV) nhưng kém hiệu quả hơn phác đồ sử dụng cyclophosphamide.

Kết quả phân tích từ nhiều nghiên cứu điều trị viêm cầu thận do lupus đã cho thấy việc sử dụng kết hợp steroide + cyclophosphamide sẽ hiệu quả hơn việc sử dụng steroide đơn độc. cyclophosphamide truyền tĩnh mạch mỗi tháng thường được dung nhiều hơn đường uống mổi ngày vì có vẻ ít tác dụng phụ hơn, tuy chưa có bằng chứng rõ ràng.

Phương pháp điều trị theo câu D cũng đáng thảo luận. Truyền tĩnh mạch methylprednisolone được sử dụng để điều trị các trường hợp viêm cầu thận tiến triển nhanh (chức năng thận giảm từng tuần) , thường do sang thương liềm tế bào, hoặc để điều trị các biến chứng đe doạ tính mạng khác cuả bệnh lupus. Trường hợp bệnh nhân này đã có chức năng thận giảm từ đầu, sau đó có giảm them một ít nhưng có thể giải thích do naproxen.

Bất lợi và hạn chế trong việc sử dụng cyclophosphamide chính là các tác dụng phụ nguy hiểm sẽ xảy ra khi dung thuốc. các tác dụng phụ này gồm: suy tuỷ, xảy ra đột ngột và rất nặng, viêm bang quang xuất huyết,  nguy cơ ung thư bang quang, và vô sinh, một biến chứng đáng quan tâm ở các phụ nữ trẻ như bệnh nhân này.

Để tránh các bất lợi cuả cyclophosphamide, người ta đã tìm những thuốc thay thế khác ít tác dụng phụ hơn như mycophenolate mofetyl. Thuốc này đã được sử dụng rộng rãi trong các trường hợp ghép tạng và đã có nhiều nghiên cứu cho thất rất hứa hẹn trong điều trị các viêm cầu thận do lupus.

(xem kỳ cuối))