CÁC BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH TIỂU ĐƯỜNG

BS Thy Anh

Hoại tử bàn chân, một biến chứng của bệnh tiểu đường

Các biến chứngcủa bệnh tiểu đường thường bắt đầu âm thầm, đến lúc có triệu chứng thì đã quá muộn. Do đó, việc phòng ngừa các biến chứng phải áp dụng ngay sau lần khám bệnh đầu tiên. Các bệnh nhân kiểm soát đường huyết không tốt hoặc mắc bệnh đã lâu sẽ càng nhiều có nguy cơ biến chứng hơn.

Các biến chứng có thể gặp:

1/ Biến chứng tim mạch:

Người bệnh tiểu đường có rất nhiều nguy cơ mắc phải các bệnh tim mạch như: bệnh mạch vành (với biểu hiện là những cơn đau ngực), nhồi máu cơ tim, đột qụy và hẹp các động mạch (xơ vữa động mạch)

2/ Biến chứng thần kinh

Lượng đường tăng cao trong máu sẽ làm tổn thương thành mạch của các mạch máu nhỏ (các mao mạch)có nhiệm vụ nuôi dưỡng các sợi dây thần kinh của cơ thể, đặc biệt ở hai chân. Biến chứng này gây dị cảm (cảm giác châm chích, tê hoặc bỏng rát da) ở đầu các ngón chân hoặc các ngón tay, dần dần sẽ lan lên trên cao hơn. Nếu không được điều trị, bệnh nhân sẽ mất hết cảm giác ở chi đó. Nếu biến chứng thần kinh có tổn thương các sợi thần kinh của hệ tiêu hóa, bệnh nhân sẽ có cảm giác buồn nôn, ói mửa, tiêu chảy hoặc táo bón. Ở đàn ông, biến chứng thần kinh sẽ gây ra tình trạng rối loạn cương dương.

3/ Biến chứng thận

Thện là cơ quan chứa hàng triệu đơn vị mạch máu cực nhỏ (vi cầu thận) có chức năng loại bỏ các chất cặn bã sinh ra trong máu. Đường huyết tăng cao cùng với tăng huyết áp nếu không được điều trị ổn định sẽ làm tổn thương nhanh chóng các vi cầu này. Khi bị tổn thương nặng, thận sẽ bị suy và không có khả năng hồi phục. Khi suy thận đến giai đoạn cuối, bệnh nhân phải được lọc máu hoặc ghép thận mới sống được.

4/ Biến chứng mắt (biến chứng võng mạc)

Bệnh tiểu đường nếu không ổn định sẽ làm tổn thương các mạch máu ỡ đáy mắt (võng mạc), rất dễ bị mù mắt. Có đến 25% bệnh nhân tiểu đường bị biến chứng mắt các loại. Và khoảng 4% các bệnh nhân bị biến chứng võng mạc đã tiến triển làm giảm nặng thị lực.

5/ Biến chứng bàn chân

Các tổn thương thần kinh ở bàn chân hoặc các mạch máu đến nuôi bàn chân bị hẹp do xơ vữa sẽ làm tăng nguy cơ các biến chứng bàn chân. Nếu không biết để điều trị kịp thới các vết cắt, các chỗ bỏng rộp sẽ bị nhiễm trùng nhanh chóng, gây hoại tử phải cắt bỏ ngón chân hoặc cả bàn chân.

6/ Biến chứng da và miệng

Bệnh nhân có đường huyết cao rất dễ bị nhiệm trùng ở da do vi khuẩn hoặc vi nấm. Nhiễm trùng lợi thường xảy ra nếu không chịu giữ vệ sinh răng miệng.

7/ Biến chứng não

Nhiều nghiên cứu mới đây cho thấy các bệnh nhân tiểu đường týp 2 có mức đường huyết cao và nếu mang cơ địa gien thuận lợi sẽ dễ bị bệnh Alzheimer.

8/ Biến chứng ung thư

Bệnh tiễu đường có thể làm tăng nguy cơ một số bệnh ung thư tuy cơ chế còn chưa được hiểu rõ. Có thể các nguyên nhân gây ra ung thư cùng lúc cũng gây ra bệnh tiểu đường, cũng có thể do bản thân bệnh tiểu đường hoặc do một số thuốc sử dụng cho bệnh tiểu đường. Vấn đề này đang được nghiên cứu để làm rõ.

9/ Biến chứng của bệnh tiểu đường thai kỳ

Phần lớn các bệnh nhân bị tiểu đường thai kỳ có thể sanh bé hoàn toàn khỏe mạnh. Tuy nhiên, nếu không biết để kiểm soát thật tốt lượng đường trong máu thì có thể sinh ra nhiều biến chứng cho cả mẹ lẫn con.

A - Có thể gặp các biến chứng ở bé như sau:

# Bào thai phát triển quá mức: Lượng glucose quá cao trong máu mẹ sẽ qua nhau thai và kích thích tuyến tụy của bé để sản sinh ra rất nhiều insulin, điều này dẫn đến hậu quả bào thai sẽ phát triển quá mức (thai to - macrosomia), Nếu bào thai quá to, sẽ phải mỗ bắt con cho người mẹ.

# Hạ đường huyết: đôi khi, một số bé có mẹ bị tiểu đường thai kỳ sẽ bị hạ đường huyết ngay sau khi sinh vì tuyến tụy của bé sản xuất quá thừa insulin. Một số trường hợp bác sĩ phải xét cho bé bú sớm hoặc truyền dung dịch glucose cho bé.

# Hội chứng nguy kịch hô hấp: Đây là một biến chứng sẽ làm cho bé bị khó thở rất nặng, phải được điều trị cấp cứu hô hấp hỗ trợ. Biến chứng này thường ở các trẻ bị đẻ non.

# Vàng da: Da và tròng trắng 2 mắt của bé bị nhuốm vàng vì gan của bé còn non nên không chuyển hóa được bilirubin (một chất sinh ra khi các tế bào hồng cầu của bé được phá hủy để thay thế). Biến chứng này tuy ít gây nguy hiểm nhưng vẫn cần theo dõi sát.

# Mắc bệnh tiểu đường týp 2 khi trường thành: Các bé có mẹ tiểu đường thai kỳ có rất nhiều khả năng bị béo phì và sẽ bị tiểu đường sau này.

# Tử vong: Không điều trị bệnh tiểu đường thai kỳ, bé có thể tử vong trước khi sinh hoặc ngay sau khi sinh.

B - Biến chứng của bệnh tiểu đường thai kỳ ở người mẹ:

# Tiền sản giật: Thai phụ sẽ bị tăng huyết áp, tiểu ra chất đạm và phù 2 chân. Đây là một biến chứng rất nặng gây tử vong cao cho cả mẹ lẫn con.

# Tiểu đường thai kỳ ở các lần có thai tiếp theo: Khi bạn bị tiểu đường thai kỳ, các lần có thai tiếp theo sẽ có rất nhiều khả năng bị bệnh tương tự, và về sau, khi bạn đã nhiều tuổi hơn, sẽ có rất nhiều nguy cơ mắc bệnh tiểu đường týp 2.

TRIỆU CHỨNG? CHẨN ĐOÁN? XỬ TRÍ?

Thy Anh & Ann Nguyen (Master of Science in Nursing-San Francisco-California)

Bệnh án

Ông M. 65 tuổi, đái tháo đường hơn 20 năm, bị giảm cảm giác hai bàn chân vài năm nay .Một tháng trước, ông có cảm giác bị tê 2 bàn chân và tự điều trị bằng chiếu đèn hồng ngoại, không may bị bỏng mu bàn chân trái như trong ảnh. Một tuần nay, da quanh vết bỏng ửng đỏ lan rộng dần, không tiết dịch, không đau và không có mùi thối. Ông đến phòng khám ngày 27 tháng 12 – 2013, tỉnh táo, mạch + huyết áp + nhiệt độ bình thường, đường huyết đói 140mg/dl HbA1c 8%, creatinine 110micromol/l.

Mạch mu bàn chân rõ, siêu âm Doppler động mạch chưa giảm flow.

Câu hỏi:

1/ chẩn đoán nguyên nhân sang thương xuất hiện 1 tuần nay?

2/ xét nghiệm nào nên thực hiện cho chẩn đoán?

3/ Săn sóc sang thương này như thế nào?

4/ chiếu đèn hồng ngoại có lợi hay có hại cho bệnh nhân?

5/ Có nên rửa vết thương bằng các dung dịch sát khuẩn không? Ví dụ dd thuốc tím Potassium pemanganat … 
Đáp:

1/ Chẩn đoán nguyên nhân sang thương xuất hiện 1 tuần nay? 
Neoropathic Diabetic foot ulcer Wagner 4 secondary to thermal (or radiation) burn: Vết loét bàn chân ở người tiểu đường giai đoạn 4 theo Wagner do bỏng tia xạ nóng 
2/ xét nghiệm nào nên thực hiện cho chẩn đoán?

monofilament

· đường huyết đói 140mg/dl HbA1c 8%, tiền sử tiểu đường hơn 20 năm, nguyên nhân của sang thương, hình ảnh lâm sang của vết thương (viêm xung quanh vết thương, hoại tử khô từng mãng nhỏ trên mu bàn chân), triệu chứng cơ năng ( tê bàn chân) : Đủ để chẩn đoán

·      Cần thăm khám thêm:

o   Mức nhạy cảm của bàn chân (Monofilament test/ youtube)

o   ABI (ankle- brachial index): chỉ số huyết áp tâm thu của cánh tay chia cho chỉ số tâm thu của cẳng chân. Nếu chỉ số này >0.8 thì sự cắt lọc sẽ an toàn. Tuy nhiên, mạch mu bàn chân rõ, Doppler với tuần hoàn tốt và chân không sưng phù, móng chân không thiểu năng là dấu hiệu tốt.

o   Loại giày dép bệnh nhân đang dùng, bệnh nhân có đi lại được không

o   Chế độ dinh dưỡng

·      Xét nghiệm cần bổ sung cho kế hoạch điều trị:

o    Arterial duplex (option)

3/ Săn sóc sang thương này như thế nào?

·      Medical treatment:

o   Control diabetes (điều trị tiểu đường): xem lại thuốc đang dùng cho tiểu đường, chế độ dinh dưỡng phù họp với tiểu đường (mang lượng HbgA1 C xuống 6.5 hay ít nhất là 7)

o   Vitamin supplement (bổ sung chất khoáng và dinh dưỡng cho sự lành vết thương): Vitamin A and Zinc

·      Surgical procedure (can thiệp ngoại khoa): step by step (từng bước)

o   Sharp debridement ( cắt lọc vết loét): thủ thuật này rất đơn giản, có thể làm tại giường bệnh, phòng khám với 1 bộ cắt lọc vô trùng- Cắt đi phần hoại tử có mày đen và ngã đen. Cắt lọc cẩn thận tránh đi quá sâu.

o   Sau khi cắt lọc, lấy một que ít tế bào ở đáy vêt loét vừa cắt mang đi thử C&S (culture and sensitivity). 

o   Rửa vết thương sau cắt lọc bằng nước muối sinh lý (NaCl 0.9%)

o   Cho Calcium Alginate hay Puracol Alginate vào đáy vết thương- nơi vừa cắt lọc xong

o   Cho 1 băng mềm ( Foam) lên trên mặt và giữ tất cả bằng một băng cuộn (Rolled gauze)  xung quanh bàn chân

o   Phần da đỏ xung quanh vết hoại tử không cần làm gì cả, bảo vệ bằng một miếng bang mềm (foam)

o   Theo dỡi kết quả thử nghiêm tế bào để dung kháng sinh phù hợp

* Sau 1 tuần thì kiểm tra lại, nếu tiến triển tốt sẽ tiến hành ghép da (da thật hoặc skin substitutions)

·      Nursing care (chăm sóc điều dưỡng)

o   Thay băng mỗi 3 ngày: rửa bằng nước muối sinh lý, cho Calcium Alginate hay Puracol Ag vào đáy vết thương, bảo vệ bằng băng mềm (foam) và băng cuộn. Tuyệt đối tránh dán băng keo (dù là bang keo y khoa) trực tiếp lên da chân. Đây là lý do tại sao phải dung băng cuộn xung quanh.

CHU Ý: Calcium Ag hay Puracol Ag phải được làm ẩm bằng nước muối sinh lý trước khi đưa vào vết thương thì chất Silver mới được kích hoạt và giữ độ ẩm nhất định cho vết thương

o   Tránh va chạm trên mu bàn chân ( dùng giày/ dép thích hợp)

o   Vận động cổ bàn chân , đi lại để giữ sự tuần hoàn về chân đầy đủ

o   Theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng, đau, chế độ dinh dưỡng và tình trạng tiểu đường  

4/ chiếu đèn hồng ngoại có lợi hay có hại cho bệnh nhân?

·      Tê và mất cảm giác bàn chân là một trong những biến chứng của tiều đường ( Xin xem them bài “Các biến chứng của tiểu đường- Biến chứngthần kinh, Hoại tử bàn chân” trên blog)

·      Tia hồng ngoại có tác dụng giãn mạch, kích thích tính năng co giãn cơ và đầu dây thần kinh ngoại biên. Tuy nhiên, để đạt được mục đích sử dụng này thì lượng tia và vùng được chiếu tia phải được kiểm soát chặt chẽ. Một trong những biến chứng của chiếu tia hồng ngoại là làm bỏng da, hoại tử tế bào.

·      Do người tiều đường có biến chứng  thần kinh và mạch máu ngoại biên, khả năng cảm giác hạn chế nên không lượng được sức nóng của tia. Hơn nữa sự giảm thiểu tuần hoàn sẽ làm nhanh và nặng nề biến chứng bỏng da/ hoại tử tế bào.

·      Tóm lai, đèn hông ngoại không có lợi cho bênh nhân tiểu đường trong việc làm giảm triệu chứng tê chân mà còn làm chân dễ bị bỏng và loét.

5/ Có nên rửa vết thương bằng các dung dịch sát khuẩn không? Ví dụ dd thuốc tím Potassium pemanganat …

·      Không nên rửa vết thương bằng các dung dịch sát khuẩn vì

o   Sang thương không có dấu hiệu nhiễm khuẫn ( chỉ có dâu hiệu của phản ứng viêm: đỏ xung quanh)

o   Dung dịch sát khuẩn làm chết các tế bào lành xung quanh.
Xem thêm: Bệnh thần kinh đái tháo đường là gì?
              Làm thế nào phát hiện và điều trị biến chứng thần kinh đái tháo đường? 

BỆNH THẬN TRÊN NGƯỜI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

ĐỊNH NGHĨA

- Bệnh thận trên bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) có thể là một biến chứng của ĐTĐ hoặc do một nguyên nhân khác, nhưng xảy ra trên bệnh nhân ĐTĐ.

- Trên các bệnh nhân ĐTĐ, một tình trạng tiểu đạm liên tục, nếu không tìm được nguyên nhân nào khác, phải xem là biểu hiện đầu tiên của biến chứng thận.

DỊCH TỄ

- ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu của bệnh thận giai đoạn cuối trên thế giới (Harvey).

- Chỉ khoảng 25% bệnh nhân ĐTĐ típ 1 và típ 2 sẽ có biểu hiện bệnh thận điển hình của ĐTĐ, bệnh thận do tăng huyết áp; Tuy vậy, các bệnh thận khác cũng hay xảy ra trên ĐTĐ như bệnh xơ chai mạch máu thận, hẹp động mạch thận do xơ vữa, các bệnh cầu thận không do ĐTĐ, viêm thận bể thận cấp hoặc mạn, hoại tử nhú thận, toan máu ống thận típ IV (Mazzucco)

- Phần lớn các bệnh thận có tiểu đạm, xảy ra trên các bệnh nhân ĐTĐ típ 1 và típ 2 đã được chẩn đoán khoảng 10 năm, đều là bệnh thận do ĐTĐ (Mazzucco, Harvey).

CHẨN ĐOÁN

- Xác định giai đoạn của bệnh thận: cần xét nghiệm tỷ lệ albumin/creatinin nước tiểu tại một thời điểm, creatinine máu, tính độ lọc cầu thận (GFR) theo công thức MDRD đã cải biên (modifed MDRD formula - có thể tìm bảng tính trên website http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm)

- Bệnh thận mạn (CKD Chronic Kidney Desease) được phân loại giai đoạn bằng: nồng độ albumin trong nước tiểu và GFR tính bằng ml/phút/1.73m2.  CKD giai đoạn 1: tiểu đạm, GFR > hoặc = 90; giai đoạn 2: tiểu đạm, GFR 60 - 89; giai đoạn 3: GFR 30 - 59; giai đoạn 4: GFR 15 - 29; giai đoạn 5: GFR < 15.

- Các xét nghiệm cần làm thêm: tổng phân tích nước tiểu, ion đố trong máu và siêu âm thận. Một số trường hợp khó chẩn đoán, cần sinh thiết thận để phân biệt các bệnh cầu thận không do ĐTĐ.

- Toan máu ống thận típ IV (giảm renin + giảm Aldosterone) là chẩn đóan phải nghĩ đến ngay trên các bệnh nhân ĐTĐ bị tăng kali máu nhưng lại không kèm bệnh thận giai đoạn nặng (hoặc đang được bù kali hoặc sử dụng lợi tiểu giữ kali). Các bệnh nhân này bao giờ cũng bị toan chuyển hóa nhẹ không tăng anion gap.

- Phải nghĩ đến hẹp động mạch thận khi: tăng huyết áp nặng dần, có bệnh mạch máu ngoại biên nặng, nghe có tiếng thổi ở động mạch đùi hay ở bụng, kích thước thận không đồng đều (cách biệt 1.5cm), và/hoặc creatinine máu tăng thêm 0.6mg/dl với các thuốc ức chế men chuyển (ACE-I) hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARBs)

TRIỆU CHỨNG

- Triệu chứng cận lâm sàng gồm: tiểu đạm, giảm độ lọc cầu thận, tăng BUN, tăng kali máu và toan máu ống thận típ IV.

- Triệu chứng thực thể của bệnh thận giai đoạn đầu thường chỉ có biểu hiện phù và tăng huyết áp.

- Triệu chứng cơ năng sớm của bệnh thận mạn: chán ăn, vị giác kim loại, buồn nôn lúc sáng sớm, tiểu nhiều bọt (>3g đạm), tiểu đêm, mệt mỏi và dễ ngủ gà.

- Khi bệnh thận tiến triển nhiều hơn, bệnh nhân thường khó tập trung, mất khối lượng bắp thịt, bàn chân không yên và tri giác u ám.

- Khi bệnh thận đến giai đoạn cuối, hơi thở có mùi khai, rung vẩy, bệnh thần kinh ngoại biên, rối loạn tri giác, co giật.

ĐIỀU TRỊ

# Mục Tiêu

- Chưa có sự đồng thuận về hướng dẫn kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân CKD, tuy nhiên, kiểm soát đường huyết thật tốt cũng có thể làm chập tiến triển của bệnh thận.

- Các bệnh nhân CKD gđ 1-4 nên duy trì HbA1c khoảng 6% - 7%

- Các bệnh nhân CKD gđ 5 và gđ cuối đã bị tăng urea máu, thiếu máu do giảm đời sống hồng cầu, toan máu ... sẽ làm mất độ tin cậy xét nghiệm HbA1c.

- Huyết áp điều chỉnh theo hướng dẫn JNC 7 (<130/80mmHg), lưu ý đề phòng hạ áp tư thế do thuốc và do biến chứng thần kinh tự dưỡng của ĐTĐ.

- Điều trị giảm đạm niệu cho tất cả các bệnh nhân bệnh thận bằng thuốc ức chế hệ renin angiotensin (RAAS).

- Hạn chế ăn muối còn 2g/ ngày (100mM), kể cả lượng muối ẩn trong thứ ăn(ví dụ trong đồ hộp).

- Tăng kali không kiểm soát được và tăng creatinin > 0.6mg/dl  hạn chế điều trị.

- Cần điều trị béo phì bằng tiết chế và luyện tập thể dục để điều trị giảm huyết áp, hội chứng ngưng thở lúc ngủ, và xơ chai cầu thận khu trú từng phần do hiện tượng tăng lọc qua màng mao mạch cầu thận.

- Điều trị giảm lipid máu có thể giảm được nguy cơ xơ vữa động mạch, một bệnh lý thường đi kèm với bệnh thận do ĐTĐ.

- Ngưng hút thuốc sẽ giảm được đạm niệu.

# Điều chỉnh liều thuốc khi giảm lọc cầu thận

- Đường huyết có thể sẽ khó kiểm soát hơn trên các bệnh nhân ĐTĐ có kèm bệnh thận tiến triển vì tình trạng giảm đáp ứng với insulin, đòi hỏi liều insulin cao hơn.

- Nhưng khi suy thận gđ cuối, nhu cầu insulin lại giảm đi vì sự giãm thanh thải insulin của thận.

Nên tránh dùng Metformin trên các bệnh nhân CKD gđ 3, 4 và 5 (do tăng nguy cơ nhiễm toan lactic). Chống chỉ định khi creatinin > 1,5mg/dl

- Toan máu ống thận típ IV phải được điều trị bằng chế độ ăn hạn chế kali. Một số bệnh nhân cần được ngưng các thuốc nhóm ức chế men chuyển (ACE I) và ức chế thụ thể angiotensin (ARBs).

- Điều chỉnh thuốc hạ đường huyết giảm lọc cầu thận:

NHÓM	TÊN THUỐC	CKD gđ 3-5	LỌC THẬN
sulfonylurea thế hệ đầu	Acetohexamide chlorpropamide tolazamide tolbutamide	Tránh dùng chỉnh liều nếu GFR50-70ml/ph; tránh dung nếu GFR < 50ml/ph tránh dung tránh dùng	tránh dung tránh dung tránh dùng tránh dùng
sulfonylurea thế hệ 2	glipizide       glyburide glimepiride	Thuốc ưu tiên 1 tránh dung khởi dùng liều thấp	Thuốc ưu tiên 1 tránh dung tránh dùng
Alpha-glucosidase inhibitors	Acarbose miglitol	Tránh dung nếu creatinin > 2mg/dl Tránh dung nếu creatinin > 2mg/dl	Tránh dung Tránh dùng
Biguanides	metformin	Tránh dung nếu creatinin > 1.5mg/dl (nam) hoặc > 1.4mg/dl (nữ)	Tránh dùng
Meglitinides	Repaglinide nateglinide	Thận trọng Khởi dùng liều thấp	Thận trọng Tránh dùng
Thiazolidinediones	Pioglitazone rosiglitazone	Thận trọng Thận trọng	Thận trọng Thận trọng
Amylin analog DPP-4 inhibitors	Pramlintide sitagliptine	Thận trọng Giảm liều dung khi GFR 50ml/ph	Chưa có nghiên cứu Cần giảm liều

# Điều chỉnh huyết áp

- Thay đổi lối sống, luyện tập thể dục, hạn chế rượu, giảm cân, hạn chế muối natri 2g/ngày (100mM)

- Kiểm tra huyết áp 2 tư thế, nằm và đứng.

- Nếu cần dùng thuốc lợi tiểu, dùng thiazide khi CKD gđ 1-3 và lợi tiểu quai (furosemide) khi CKD gđ 4-5 (có thể phải cho 2 liều mội ngày). Phải rất thận trọng khi sử dụng các lợi tiểu giữ kali (nên tránh khi CKD gđ 3,4 -5).

- Các thuốc ức chế hệ RAA như ACE I và ARBs dùng điều trị giảm đạm niệu , bảo vệ thận, kiểm soát huyết áp và cải thiện tiên lượng tim mạch khi bệnh nhân bị suy tim, rối loạn chức năng tâm thu thất trái.

- Kết hợp ACE I với ARBs có thể làm giảm đạm niệu nhiều hơn nhưng đồng thời cũng có thể gây ra các biến chứng ảnh hưởng xấu đến bệnh thận, cần theo dõi thật kỹ.

- Khi bắt đầu điều trị hoặc tăng liều ACE I hoặc ARBs, phải theo dõi kali máu và biến chứng tổn thương thận cấp trong vòng 7 ngày.

- Kết hợp lợi tiểu với ACE I hoặc với ARBs, có thể làm bệnh nhân bị giảm thể tích đưa đến suy thận cấp.

- Các betablocker không chọn lọc có thể cải thiện sự nhạy cảm với insulin và giảm được đạm niệu trong khi các loại chọn lọc beta-1 thì không.

- Các thuốc ức chế calci non-dihydropyridine có tác dụng giảm đạm niệu nhiều hơn nhưng lại làm giảm co bóp cơ tim.

# Tránh các thuốc độc trên thận

- Tránh tất cả các loại NSAIDs trên bệnh nhân ĐTĐ với CKD, tăng nguy cơ hoại tử nhú thận (papillary necrosis)

- Các chất cản quang tiêm mạch gây độc thận theo liều lượng, yếu tố nguy cơ gồm: ĐTĐ, tiểu đạm, khi tưới máu thận không hiệu quả (suy tim, xơ gan) và CKD gđ 3 - 5.

- Nếu buộc phải sử dụng thuốc cản quang, nên dùng loại "low osmolar nonionic contrast" và có biện pháp ngừa suy thận trước khi chụp cản quang 1 ngày và trong ngày chụp. Biện pháp phòng ngừa: N-acetylcysteine 1200mg uống x 2 lần/ ngày, truyền dung dịch muối đẳng trương và ngưng các thuốc lợi tiểu, ACE I và ARBs. Tốt nhất nên giảm liều lượng thuốc cản quang sử dụng.

- Gadolinum thường dùng chụp MRI, cần sử dụng thận trọng trên các bệnh nhân CKD gđ sớm và chống chỉ định trên CKD gđ 4-5 do nguy cơ gây xơ hóa hệ thống do thận (nephrogenic systemic fibrosis).

- Chống chỉ định dùng Biphosphonate khi GFR < 30ml/phút (gđ 4-5 CKD).

- Các thuốc trị bệnh dạ dày ruột có chứa phosphate có thề gây tăng phosphate máu nặng và gây tổn thương thận cấp, không hồi phục, nên tránh trên các bệnh nhân CKD.

# Theo dõi điều trị

- Tầm soát CKD hàng năm trên các bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ngay sau khi được chẩn đoán và sau 5 năm chẩn đoán trên các bệnh nhân ĐTĐ típ 1, sử dụng xét nghiệm tỷ lệ albumin/creatin đo tại một thời điểm, creatinin máu và ước lượng GFR.

- Nên hội chẩn các trường hợp ĐTĐ bị CKD gđ 1-2 nhưng không xác định được bệnh lý thận.

- Nếu bệnh thận có chẩn đoán dể, cũng nên hội chẩn chuyên khoa thận học các trường hợp CKD gđ 3. Các trường hợp CKD gđ 4-5 và suy thận gđ cuối bắt buộc phải theo dõi trong chuyên khoa thận.

# Ý kiến chuyên gia

- Nên thông báo cho các bệnh nhân về mục tiêu điều trị.

- Điều trị với các thuốc ức chế hệ RAA và lợi tiểu như một con dao 2 lưỡi: vì nguy cơ có thể bị suy thận cấp do mất nước.

- Nếu bệnh nhân ĐTĐ chưa có thương tổn đáy mắt, đừng chẩn đoán bệnh thận là biến chứng của ĐTĐ, mà nên tìm các nguyên nhân khác.

- Rất nhiều thuốc hạ đường huyết kể cả insulin cần điều chỉnh liều dùng khi bệnh thận tiến triển.

John Hopkins DIABETIES GUIDE 2012