Thư Gưi Sinh Viên Y Khoa 12 (giải đáp thư 11)

Bài viết của Nguyễn Thy Anh

 Ngày . . . tháng . . . năm

 Hôm nay, thầy cho em câu trả lời phần chẩn đoán và xử trí của bà M trong thư trước (xem thư 11), sau đó, thày cho em một số nguyên tắc thiết yếu để trình một bệnh án bằng lời nói cho dễ nhớ

 GIẢI ĐÁP:

 BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ

 “Vấn đề chính, đau bụng cấp.

có thể cơn đau bụng này là khởi đầu một hội chứng viêm ruột, kết hợp với việc sử dụng thuốc xổ, dựa vào bệnh sử bệnh nhân đang cố giảm cân và bị tiêu chảy.

các chẩn đoán cần phân biệt như thai ngoài tử cung, viêm vùng chậu, tắc ruột non, viêm ruột thừa cấp đều ít có khả năng vì siêu âm và XQ bụng bình thường, công thức bạch cầu bình thường, bệnh nhân không sốt và khám trực tràng bình thường.

Đề nghị cấy phân , tìm clostridium difficile và xét nghiệm osmolarity.

Theo dỏi khám bụng nhiều lần trong ngày và bù nước + điện giải cho bệnh nhân với tốc độ 200ml/ giờ.”

 Sau đây là tóm lược lại một số điều nên biết để trình bày thành công một bệnh án.

 TÓM TẮT NHỮNG ĐIỀU NÊN LÀM KHI TRÌNH BỆNH BẰNG LỜI NÓI

·        thời gian trình bệnh không quá 7 phút, dù ca bệnh thật phức tạp.

·        sử dụng câu đơn giản, kiểu tường thuật.

·        mô tả bệnh sử theo đúng trình tự thời gian.

·        nên trình bày các khoảng thới gian tính đến lúc khán bệnh, tránh liệt kê ngày tháng như trong lịch.

·        chỉ sử dụng đúng theo lời bệnh nhân khai khi điều này có ích cho chẩn đoán phân biệt.

·        khi có nghi ngờ bất cứ phần nào trong bệnh sử, củng nên trình bày cho mọi người nghe.

·        tránh lập đi lập lại hoặc dùng những từ ngữ thông tục.

·        luôn giao tiếp bằng mắt với người nghe.

CÁC NGUYÊN TẮC BIỆN LUẬN KHI TRÌNH BỆNH ÁN BẰNG LỜI NÓI

1 - Tập hợp, xử lý và sắp xếp lại các thông tin lâm sàng

          phân loại các lý do vào viện (chief complaint) để nhận biết các chẩn đoán cần phân biệt.

          dùng các câu hỏi dạng điều tra để thẩm định từng chẩn đoán.

          dùng các chẩn đoán đó để biết phải tập trung vào phần nào cần khám và biết phải làm những xét nghiệm gì cho phù hợp.

2 - Trình bày các thông tin

          a/ lý do vào viện

          trình bày lý do vào viện thật cô đọng

          b/ bệnh sử

          trình bày các TRIỆU CHỨNG (+) và (-) nào có ích cho việc phân biệt giữa chẩn đoán (rút ra từ trong bệnh sử, khám lâm sàng và các kết quả xét nghiệm)

          c/ biện luận chẩn đoán và hướng xử trí

          nêu chần đoán nào có nhiều khả năng nhất, kem theo các dữ kiện phù hợp.

          nêu các chẩn đoán còn lại, kèm theo các dữ kiện phù hợp và các dữ kiện không phù hợp

          nêu kế hoạch chẩn đoán và/hoặc kèm theo hướng xử trí phù hợp và giúp loại trừ các chẩn đoán phân biệt còn lại.

          Chào em.